晚期NSCLC的药物治疗

（1）一线药物治疗：

    含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可以联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。目前可选用的治疗药物详见表1、表2。

表1  非小细胞肺癌常用的一线化疗方案

化疗方案	剂量	用药时间	时间及周期
NP方案   长春瑞滨   顺铂	长春瑞滨25 mg/m2   顺铂75 mg/m2	第1、8天   第1天	21天为1个周期，4～6个周期
TP方案   紫杉醇 顺铂或卡铂 顺铂 卡铂	紫杉醇135～175 mg/m2 顺铂75 mg/m2 卡铂AUC=5～6	第1天   第1天 第1天	21天为1个周期，4～6个周期
GP方案   吉西他滨   顺铂或卡铂   顺铂   卡铂	1000～1250 mg/m2 75 mg/m2   AUC=5～6	第1、8天   第1天   第1天	21天为1个周期，4～6个周期
DP方案   多西他赛   顺铂或卡铂   顺铂   卡铂   奈达铂（仅限鳞）	75 mg/m2 75 mg/m2   AUC=5～6   100 mg/m2	第1天 第1天 第1天 第1天	21天为1个周期，4～6个周期
PP方案   培美曲塞（非鳞癌）   顺铂或卡铂   顺铂   卡铂	500 mg/m2 75 mg/m2   AUC=5～6	第1天    第1天 第1天	21天为1个周期，4～6个周期

表2  非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物

药物	剂量	用药时间
抗血管生成药物
血管内皮抑素	7.5mg/m2	第1～14天，21天为1个周期
贝伐珠单抗	7.5～15mg/kg	第1天，21天为1个周期
靶向治疗药物
吉非替尼	250mg	1次/天
厄洛替尼	150mg	1次/天
埃克替尼	125mg	3次/天
阿法替尼	40mg	1次/天
克唑替尼	250mg	2次/天

    对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。

（2）二线药物治疗：

    二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线 EGFR-TKIs 治疗后耐药并且 EGFR T790M 突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOG PS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。

    对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞状细胞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。

    对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择PD-1抑制剂Nivolumab。

（3）三线药物治疗：

    可选择参加临床试验，三线治疗也可选择VEGFR-TKI单药口服。目前VEGFR-TKI三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。

表3  非小细胞肺癌常用的二线治疗方案

治疗方案	剂量	用药时间	时间及周期
多西他赛	75mg/m2	第1天	21天为1个周期
培美曲塞（非鳞癌）	500mg/m2	第1天	21天为1个周期
阿法替尼（鳞癌）	40mg	1次/天	1次/天
奥西替尼（T790M）	80mg	1次/天	1次/天