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医生:地塞米松注射液可以使用氯化钠稀释吗?

发布者: whc2010 | 发布时间: 2019-1-16 20:59| 查看数: 4019| 评论数: 0|帖子模式

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    临床药师近日收到某医生关于地塞米松临床使用的求助。起因很简单,该医生开具地塞米松磷酸钠注射液,打算使用0.9%氯化钠注射液稀释静脉滴注。但在开具处方的过程中被医院电子处方系统无情的拦截了,提示该药“一般剂量静脉注射每次2~20mg,静脉滴注时,应以5%葡萄糖注射液稀释,可2~6 h重复给药至病情稳定,但大剂量连续给药一般不超过72 h……”。简而言之,说明书要求使用的溶媒是5%葡萄糖注射液,使用0.9%氯化钠注射液属于超说明用药,应避免这么应用。那么,地塞米松磷酸钠注射液到底能不能用氯化钠注射液稀释呢?
    首先了解下地塞米松这个药品。地塞米松是一种长效糖皮质激素类药物,具有抗炎、抗变态反应、抗休克和免疫抑制等多种药理作用,在临床上广泛用于肾脏疾病、器官移植、结缔组织疾病、炎症性肠病、类风湿性关节炎、化疗预处理、化疗相关性恶心呕吐等疾病治疗和不良事件预防及处理。可以说地塞米松临床应用广泛,其剂型有片剂、注射液、乳膏剂、滴眼液、植入剂等。其中注射剂有地塞米松磷酸钠注射液、醋酸地塞米松注射液、地塞米松棕榈酸酯注射液3个品种,其中地塞米松磷酸钠注射液国内应用最为广泛。注射剂的给药途径包括静脉注射、静脉滴注、肌注、局部皮内注射、管腔注入、鞘内注射等。

地塞米松注射液权威工具书、国内外说明书的区别
    笔者浏览SFDA和所有国内地塞米松磷酸钠注射液说明书,均提示静脉滴注应使用5%葡萄糖注射液稀释。权威工具书包括《中华人民共和国药典临床用药须知》、《中国国家处方集》、《新编药物学》也无一例外,对地塞米松磷酸钠注射液溶媒的要求均同说明书。不过,对于醋酸地塞米松注射液SFDA和药品说明书并未做溶媒要求,地塞米松棕榈酸酯注射液说明书提示注射时可以用葡萄糖或生理盐水先行稀释。下面看一下国外资料,《马丁代尔药物大典》并未对地塞米松静脉给药的溶媒作出明确规定,可以理解为氯化钠和葡萄糖均为可用溶媒。FDA药品说明书及《美国药典》对地塞米松磷酸钠注射液用法用量提示本品可以用氯化钠和葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。可见地塞米松磷酸钠注射液的溶媒要求并非仅限于葡萄糖,只不过目前SFDA及国内说明书并未给出合适的解释说明。
溶媒稳定性及配伍禁忌问题
    《中华人民共和国药典》标注地塞米松磷酸钠注射液的pH值为7.0-8.5,0.9%氯化钠注射液pH值为4.5-7.0,葡萄糖pH值为3.2-6.5,可见地塞米松为中性偏碱溶液,按照pH理论,与氯化钠溶液配伍似乎更为合理。《400种中西药注射液临床配伍应用检索表》关于地塞米松磷酸钠与氯化钠、葡萄糖的配伍表均为可配伍。笔者查阅文献资料发现,实验研究已经证实同等剂量地塞米松磷酸钠注射液在使用氯化钠稀释后4h内可达零时标示量95%以上,6h内90%以上;而在葡萄糖中地塞米松在4h、6h均不到90%,可见地塞米松在氯化钠中的稳定性更好。因此,地塞米松适宜氯化钠稀释,不存在配伍禁忌问题。
关于水钠潴留的问题
    地塞米松为长效制剂,其抗炎、抗毒和抗过敏作用比泼尼松等其他糖皮质激素类药物更为显著,而地塞米松钠潴留作用微弱,如果地塞米松钠潴留作用设为0,甲泼尼龙作用为0.5,泼尼松为0.8,氢化可的松为1.0。而氢化可的松、甲泼尼龙注射液说明书均提示可以使用氯化钠和葡萄糖稀释后滴注。因此,如果从水钠潴留这个原因禁止使用氯化钠稀释是不能解释的。
地塞米松对血糖的影响
    研究发现,地塞米松对糖代谢影响较大,可增加糖异生,抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,易引起血糖增高,尤其是较大剂量应用地塞米松可导致类固醇性糖尿病的发生。地塞米松注射液与葡萄糖注射液配伍使用可加重人体的高血糖反应,地塞米松稀释溶媒一般应选择氯化钠注射液较为合适,尤其对于糖耐量减低患者、老年人及小儿等血糖水平易受糖皮质激素影响的患者更应注意。
地塞米松对血钾的影响
    虽然地塞米松药品说明书中没有提及对血钾的影响,但文献资料表明地塞米松静脉注射或肌内注射均有可能引起低钾血症,甚至低钾性麻痹,有的是在单次使用地塞米松常规剂量后即出现严重的低钾血症。确切的机制尚有待进一步研究确定,可能与下列因素有关:患者的特异体质(个体超敏反应);地塞米松促使细胞外钾离子快速转移入细胞内;地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制可加速肾远曲小管的钠钾交换致钾离子经肾脏迅速丢失;也可能与葡萄糖联合地塞米松促进钾离子向细胞内转移,进而加速了低钾血症的发生。
    综上所述,地塞米松磷酸钠注射液说明书要求静脉滴注时选择5%葡萄糖注射液作为稀释溶媒是否合理值得商榷。药品说明书是指导医师开具处方和患者用药的具有法律效力的文书,应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息,用以指导临床安全、合理用药。笔者首先建议SFDA或厂家进行充分论证后修订地塞米松说明书。不过鉴于目前现状,为满足临床需要,降低不良事件风险,建议医疗机构加强用药细节的管理,由相关专业科室如临床药学室起草“本医疗机构地塞米松磷酸钠注射液使用规范”,当然,内容包括0.9%氯化钠注射液稀释给药,文件经医院药事管理与药物治疗学委员会批准,由医院管理部门批准实施。最终为地塞米松磷酸钠注射液使用氯化钠注射液稀释放行。



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